笔记 | 手卫生如此重要，感控人如何督导

作者：李竹耸（山东省济宁市兖州区人民医院）

提到手卫生，想必大家脑海中会回想起这样一句话“洗手是防止医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染30％”，作为医院感染管理的感控人总是挖空心思、绞尽脑汁地思考如何把手卫生知识灌输到医院各类人员意识中去。目前，各类平台关于手卫生知识的科普文章也不少，但是，站在院感角度，如何系统的开展手卫生工作呢？以下是一些经验分享：

一、建章立制

作为感染管理者，首先我们应该依据最新的国家规范、指南及相关文件，结合自身医院实际情况建章立制，如：《手卫生管理制度》《手卫生监测实施方案》《医务人员卫生手消毒标准操作流程》、《医务人员外科手消毒标准操作流程》《手卫生奖惩规定》等，以院级文件或部门文件的形式确定手卫生所需要开展的工作，并作为工作考核依据。

二、全面收集数据

数据能够反应一家医院手卫生管理和实施的真实情况，应全面准确收集手卫生相关数据，并用数据反映问题、体现改进。

1、科室自查数据

通过医院感染管理监测系统或统计报表等途径，收集科室自查依从性、正确性数据，要求科室院感监控小组应每月对本科职工手卫生的执行情况进行自行监督检查，有记录并上报。对手卫生自查情况予以科内通报，有整改措施。

2、感染管理部暗查数据

感染管理部每季度组织实习同学或其他合适人员对各科室医务人员手卫生依从性进行暗查，将数据汇总并进行分析总结，按照手卫生奖惩规定对各科室手卫生依从性进行整理，将各科室奖惩情况汇总至财务科进行奖惩；将各科室手卫生依从性情况及时反馈到科室。

3、手卫生用品消耗量统计

通过医院感染管理监测系统或微信统计小程序、统计报表等途径收集科室手卫生用品消耗量。应以系统提取最好，如若不能提取，则应要求各科室院感监控小组应每月对本科室住院患者数、快速手消毒剂用量、洗手液用量、库存量、领用量进行统计，并于微信小程序统计表格进行上报，感染管理部每月对上报数据进行汇总分析，并对存在问题进行反馈，科室进行改进。

4、外科手消毒督导

感染管理部每季度到手术室、介入室、产房等科室采集外科人员外科手消毒视频，并进行仔细查看、做好总结、反馈到科室。对于出现的手术切口感染，也应及时回看上台人员外科手消毒情况。对于存在较为严重问题的医生进行公示及处罚。

5、手卫生设施检查

感染管理部于每月科室质量检查时不定期进行手卫生设施专项检查，制定手卫生设施检查表，统计手卫生各项设施合格率并做总结，存在问题记录并反馈到科室，纳入科室质量考核。

6、手消毒剂全流程检查

感染管理部于日常工作中收集医院内各类手消毒剂产品如快速手消毒剂、洗手液、抑菌洗手液的品种、生产厂家、批次等基本信息，每季度到采购部门和仓储部门对手消毒剂的证件、验收、储存、登记、质量控制等情况进行监督检查，杜绝从非法渠道购进手消毒剂；杜绝使用包装已破损、标识不清、甚至过期的手消毒剂。

三、加强培训

医院每年组织开展手卫生知识培训活动，以切实提升医务人员对于手卫生重要性的深刻认识，确保他们能够熟练掌握正确的洗手方法与时机。培训的具体内容应涵盖手卫生的明确定义、重要意义、基本原则、具体方法以及严格的监督管理等多个方面。培训的对象应包括医生、护士、工勤人员以及保洁人员等第三方等所有医院工作人员。

四、强化督导与考核

感染管理部门应当在日常工作中密切关注医务人员的手卫生状况，严格按照规范要求对手卫生消毒效果进行监测，对于那些不达标的人员，应及时组织其进行再培训与再考核。

在年中或年终之际，医院应积极开展卫生手消毒、洗手以及外科手消毒操作的考核工作，以确保每一位医务人员都能熟练掌握相关操作技能。同时，要将考核结果纳入个人年终考核范畴，使其得到足够的重视。

五、营造手卫生文化氛围

医院借助“世界手卫生日”这一契机，积极开展手卫生相关活动，活动形式丰富多样，涵盖优秀案例征集、技能大赛、知识竞赛、现场活动、宣讲活动等多个方面，旨在全力营造出浓厚的手卫生文化氛围。与此同时，还可精心制作 ppt、短视频、科普文章等一系列优质宣传材料，以便更好地进行宣传推广，使手卫生意识深深扎根于医务人员心中。

六、参与国家监测数据上报

积极参与全国医疗机构感染监测网开展的医疗机构医务人员诊疗过程手卫生调查工作，学习借鉴手卫生依从性调查方法，一方面能够提高本院手卫生依从性调查质量，另一方面能够了解全国医院手卫生依从性情况，评估本院该项工作开展情况。

总而言之，手卫生工作是一项具有长期性、连续性和综合性的重要工作。唯有准确掌握正确的监测方法，采取合理且有效的措施，进行全面而系统的评价，并坚持不懈地进行持续改进，方能逐步提升手卫生工作的质量。也只有这样，才能更有力地保障患者的医疗安全，为全院各项工作的顺利开展提供坚实的保障，为其保驾护航！

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