笔记 | 口腔器械消毒供应流程优化的效果探讨

护理管理

（扬州大学医学院附属苏北人民医院，江苏扬州 225009）

随着口腔医学的不断发展，口腔科诊疗器械的种类越来越多,结构复杂的精密器械使用率也越来越高，这给口腔器械的清洗消毒带来新的挑战。在口腔诊疗过程中,患者的唾液、血液、牙齿碎屑等很容易隐藏或粘附在牙科手机、牙龈分离器、扩大针等精密器械上，一方面可使这些精密器械难以清洗、容易损坏,另一方面如器械清洗消毒不到位也极易引起患者交叉感染。因此,提高口腔器械清洗质量、降低器械耗损率成为口腔器械消毒供应管理的重点和难点，也被列为医院感染管理科重点监控内容^[1-2]。我院于2016年11月开始对口腔科器械清洗消毒进行改革，由消毒供应中心进行集中处理,并持续对管理流程进行优化,取得了良好效果,现报道如下。

1   一般资料及现存问题分析

1.1   一般资料   

我院为一所三级甲等综合性医院.现有开放床位近2500张，口腔科日均门诊量100~120人次,日均口腔手术15~20台,所用口腔器械全部由消毒供应中心集中处理。我院消毒供应中心(以下简称为“中心”)现有工作人员40名,包括护士长1名、护士16名、消毒员7名及辅助工人16名。中心设有口腔器械消毒供应人员6名(均为兼班),包括收班护士、清洗员、质检护士、包装护士、消毒员及发班护士各1名。

1.2   现存问题分析   

2016年11月-2017年8月，中心共回收口腔器械23544件，均按常规流程完成清洗、消毒、质检、包装、灭菌及发放等。经分析,现有消毒处理流程中存在的问题主要包括以下5个方面。

①操作不合理导致灭菌失败,如牙科手机油包(可能由于牙科手机清洗机注油量不稳定、控油措施不当等导致灭菌后纸塑包装袋内残留油斑形成油包)。一旦出现油包将视为灭菌失败[3]。

②清洗不合格导致牙托、洁牙手柄、牙钳、根管治疗夹、冠状剪等器械返洗，返洗率达3.3%,返洗器械中牙托、洁牙手柄占比50%以上。在为期10个月的调查期间，消毒处理的23544件口腔器械中出现反洗器械768件,常见的返洗原因包括:牙托表面印模材料残留(使用普通医用清洗剂难以去除)，洁牙手柄未拆开清洗(手柄处垫圈易成为清洗盲点)，牙钳、根管治疗夹、冠状剪等器械的关节及凹槽部位清洗不合格等。

③清洗过程中易发生小器械遗失。如车针、扩大针、成形片夹等细小器械在手工及超声清洗过程中容易发生丢失。

④消毒方法或装置不合理导致器械损耗。如牙科手机清洗消毒中存在:干燥方法不合理(放置于普通篮筐进行常规时间的干燥后管腔内仍有水分及油滴残留)、气枪压力过大(易导致牙科手机损坏)、按常规方法装载(易挤压碰撞导致损坏)等现象。

⑤部分口腔器械尚缺乏质检标准,质检不规范。如牙科手机性能检测标准不明确、缺乏手机性能检测仪,洁牙手柄质检流程未细化、未对垫圈进行质量检测等。

2   口腔器械消毒供应流程优化的实施

2.1   成立流程优化管理   

小组由护士长、总责任护士、质控组长、口腔科亚专业组长组成口腔器械消毒供应流程优化管理小组。护士长分配各项任务,及时了解工作进展、督促落实及指导成员工作,最终形成口腔器械流程优化管理方案并组织实施。总责任护士负责流程修订及对新修订流程的培训工作，质控组长负责督查器械清洗质量及性能检测,并反馈至科室质控群,口腔科亚专业组长负责每日器械清洗质量记录，并与口腔科医师及护士沟通联系。小组成员基于对以上口腔器械消毒流程存在问题的汇总分析，进一步对消毒供应流程进行修订优化。

2.2   明确流程优化重点   

①牙科手机清洗消毒流程的优化。通过调节清洗机注油量、增设专用压力阀、使用压力气枪吹干牙科手机内孔腔，以及制作S型牙科手机专用干燥载物架等措施，进一步规范牙科手机清洗及干燥的方法,减少油包产生。

②普通口腔器械清洗流程的优化。通过增加器械关键部位刷洗步骤、使用针对性清洗剂(如使用专用清洗剂对牙托进行预处理)、合理摆放器械在清洗机中的位置(如污染较重或构造较复杂、清洗难度高的器械应放置于清洗机下层,污染较轻或构造较简单的器械放置于清洗机最上层，并尽量避免对角处放置器械过密)等措施,确保清洗质量、减少返洗次数。

③细小口腔器械清洗流程的优化。在细小器械的预清洗过程中增加使用漏勺，并将一些细小器械使用致密小篮筐装载后进行超声清洗，以便及时发现并收集遗落的器械,减少器械遗失。

④清洗消毒装载工具的优化。针对牙科手机常规装载清洗消毒过程中易受挤压、碰撞等问题,中心设计制作了3个牙科手机专用灭菌架,以减少器械耗损;并按照科室标准篮筐的尺寸设计制作了8个M型专用纸塑袋载物架,以保证灭菌过程中纸塑袋充分膨胀并确保包装袋安全。

⑤口腔器械清洗消毒质检流程的优化。进一步完善质检标准,规范对牙科手机缝隙、洁牙手柄拆卸螺纹等部位清洗质量的检查。

2.3   开展人员专项培训   

(1)   培训形式。

采用观看视频与实景培训相结合的方式,对相关人员采取分批、分层培训:利用实景、视频、专科业务PPT讲座、钉钉软件直播授课、问卷星理论考核、微信群等形式开展多元化、碎片化培训,实时分享存在的问题及改进措施,以提高各级人员对口腔器械集中处理的能力及水平。护士长组织口腔亚专业成员将流程优化重点项目拍摄成视频,以便相关人员自行观看学习。总责任护士对清洗员、护士及消毒员开展实景培训。培训期间,护士长、质控组长负责现场指导、检查和考核,并对培训情况进行阶段性小结。

(2)   培训内容。

根据消毒供应人员各自负责的工作重点开展针对性培训。首先,组织口腔器械消毒供应人员分批到口腔科门诊了解器械使用过程,由口腔科主任现场讲解口腔器械的特点、性能要求及医师的个性化需求等。其次,根据各自岗位特点展开重点培训。

①针对护士,重点培训口腔器械清洗消毒灭菌技术操作规范,使其熟悉器械结构、性能,熟练掌握各项操作流程、质量标准及注意事项等。

②针对清洗员,重点培训口腔器械手工清洗及机械清洗流程，使其能熟练使用牙科手机气枪、漏网、清洗刷、手机专用载物架等清洗及干燥工具，并熟悉各类器械刷洗的力度与方法,重视对凹槽、网眼、缝隙等部位的刷洗,确保对牙科手机等精密器械轻拿轻放，并防止细微尖锐器械剌伤及掉落等。

③针对消毒员,重点培训正确识别口腔器械包装是否完好，确保其掌握专用牙科手机载物架的使用方法及注意事项等。

3   口腔器械消毒供应流程优化的效果评价

3.1   评价对象   

以2016年11月—2017年8月按常规流程清洗、消毒、质检、包装、灭菌及发放的23544件口腔器械作为流程优化前组,以2017年9月-2018年6月按照优化后流程回收处理的24198件口腔器械作为流程优化后组。采用普查及抽样检查的方法,比较流程优化前后两组器械清洗消毒质检指标达标情况。清洗后的口腔器械均进行放大镜检测，流程优化前检测器械23544件,流程优化后检测24198件;各组每日均从已清洗器械中抽取1件进行ATP检测,流程优化前检测308件,优化后检测301件;牙科手机按送检数的20%抽检,流程优化前检测1142件,优化后检测1385 件。

3.2    评价指标

3.2.1   器械清洗质量

(1)   清洗合格率。

采用观察法(包括目测及使用放大镜观察)及ATP生物荧光检测法对清洗、消毒、干燥后的器械进行质量检测。

①观察法:通过目测或使用带光源的放大镜对干燥后的口腔器械进行检查,观察器械表面、螺旋结构处、关节处有无污渍、水渍等残留或锈斑,并用75%的酒精棉签、纱布等检查牙科手机接口、缝隙及内腔,观察有无异物脱落及污渍残留^[4]。遵循口腔器械消毒灭菌技术操作规范进行合格与否的判断。

②ATP生物荧光检测法:采取定量抽查的方式，即每天随机抽取1件器械对其表面采样后进行ATP生物荧光检测,以RLU≤150(厂家推荐的基准值)作为检测合格的判读标准^[5]。

(2)   器械返洗率。

被质检人员认定为清洗不合格的器械将被退回至去污区重新进行清洗，质检员同时在日常监测登记本上记录返洗器械数量,并同步进行电脑文件存档。以返洗器械数量占送洗器械总数的百分比作为器械返洗率。

3.2.2   器械遗失情况

口腔科医师每日送消器械前后需清点数量，如发现器械遗失及时拍照反馈至科室质控微信群，记录人员根据医师反馈统计相关器械丢失及损坏情况。以遗失器械的数量占总送洗器械数量的千分比作为器械遗失率。

3.2.3   牙科手机性能

采用定量抽查法监测牙科手机性能,每天随机抽查当日回收牙科手机总数的20%。检测时,先将牙科手机与检测仪器连接(快速手机需接转换接口,慢速手机可直接安装检测),再踏下脚开关、调节雾量阀,重点检查手机头壳有无变形损坏,检测手机运转情况、水雾化是否正常等^[6]。如手机运转异常、水雾量极小或无水雾，则可能为清洗不当致手机涡轮损坏。如有性能异常则按损坏记录并进行相应处理。

3.3统计学方法

采用SPSS 15.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数、构成比表示,组间比较采用χ²检验,以P<0.05视为差异有统计学意义。

3.4 评价结果

消毒供应流程优化后,口腔器械清洗质量合格率、返洗率、遗失率及牙科手机损坏率等指标均较流程优化前有所减低，差异有统计学意义(P<0.05),详见表 1-2。

4   讨论

4.1口腔器械消毒供应流程优化的意义

口腔器械是与人体口腔密切接触的医疗器械，其器械维护及消毒灭菌效果直接影响着医疗护理质量和患者安全。我院消毒供应中心之前采用的口腔器械常规清洗消毒处理方法已暴露出一定不足，如对于结构复杂的器械存在清洗盲点,对于牙科手机油斑的处理效果欠佳,易发生油斑聚集于手机内部涡轮、管腔处等现象,进而导致致病微生物滋生,增加了清洗难度等。口腔相关器械如清洗不彻底,极易增加患者的感染风险,特别是牙科手机，再次使用时可通过回吸污染治疗椅造成交叉感染^[7-8]。同时,器械返洗、遗失及损坏也造成了一定的人力、物力、财力资源的消耗。为此,本研究对口腔器械清洗、消毒及干燥流程进行了一系列优化。

4.2口腔器械消毒供应流程优化的效果

4.2.1有利于提高口腔器械清洗质量、降低清洗成本

通过规范相关操作、设计及购置相关器具等措施，有效实现了口腔器械的全方位、彻底清洗。通过调节清洗机注油量对牙科手机进行控油,减少了浪费;通过使用专用干燥架等提高清洗质量,使器械返洗率下降,返洗件数由流程优化前的758件(3.26%)下降至优化后的 218 件(0.9%)(见表1)。经科室效益核算统计,有效降低了返工的人力资源消耗，减轻了清洗员及质检员的工作量,节约医用清洗剂等耗损约18300元。

4.2.2有利于减少口腔器械遗失及损坏、延长使用寿命

以往按常规流程处理口腔器械的过程中，经常发生小器械在手工清洗及干燥时丢失现象。流程优化后，通过在预洗、超声清洗、漂洗等操作中使用漏网、致密小篮筐等辅助工具，有效减少了器械的遗失。表2显示,流程优化后,车针、扩大针、成形片夹等器械遗失率由原先的5.39‰减少至1.40‰。在优化牙科手机清洗及装载流程方面，通过使用牙科手机专用灭菌架及纸塑袋载物架,强调轻拿轻放,并避免各环节(包括清洗、控油、干燥、包装、装卸载、发放)中发生摔打、磕碰^[9]等,极大减少了牙科手机损坏的几率,延长了器械使用寿命。表2显示，流程优化后，牙科手机损坏率由2.89%降至1.16%,并减少口腔器械购置费用约15600元,约占口腔器械总购置费用的19%。

5   小结

本研究针对口腔器械清洗质量不稳定、精密器械易损坏等消毒供应中心管理难点问题,通过制订、优化各项操作流程等一系列举措，有效提高了口腔器械清洗质量,使器械返洗率、遗失率及损坏率明显下降,一方面减少了因器械清洗不当引起的患者交叉感染,另一方面也在一定程度上减少了器械损耗和人力成本，体现了口腔科器械集中处理的优势。

参考文献:

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为人类感控事业而奋斗——明誉医疗