医院感染管理风险评估
科室：内镜室
时间：2024年6月
XX医院内镜室医院感染风险因素评估表一
评估日期：
目标评估 | 存在风险 | 危险因素 |
重点环节（清洗、消毒、灭菌、监测） | 医务人员、医疗器械、清洗质量、消毒质量、灭菌质量、包装材料、压力蒸汽灭菌监测、无菌物品监测、外来医疗器械 | 1、包装质量不符合规范； 2、手卫生不规范 3、无菌技术操作不规范； 4、重复使用的器械清洗，消毒不规范； 5、职业防护不到位； 6、外来医疗器械管理不规范 7、未定期对清洗消毒灭菌效果进行监测 8、空气消毒滤网清洁不到位、中央空调出风口清洁不到位； 9、规章制度不完善，不按制度执行 |
重点人群（年龄、疾病、治疗） |
| 1、免疫功能低下； 2、糖尿病； 3、营养不良； 4、低血压、缺氧、酸中毒 |
高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性） | 环境清洁、新风设施清洁及维护、消毒剂规范使用 | 1、未定期对环境卫生学检测， 2、消毒剂浓度监测不及时 |
XX医院内镜室医院感染风险因素评估表二
风 险 事 件 | 风险性评估 | 评价 积分 | 风险发生后，准备程度 | 准备 积分 | 风险 优先 级 |
风险发生的可能性 | × | 风险发生的严重性 | 预防控制措施 |
高 | 中 | 低 | 高 | 中 | 低 | 好 | 一般 | 差 |
3 | 2 | 1 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 |
建筑布局合理 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
| 2 |
|
诊疗设施、设备配备齐全 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
| 1 |
|
操作医师、清洗消毒人员具有相关资质 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
| 1 |
|
内镜质量监控 |
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
| 2 |
|
手卫生 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
| 2 |
|
消毒药械及一次使用医疗用品管理规范 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
| 1 |
|
内镜室环境保洁与维护 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
| 1 |
|
年龄（高龄>75岁或新生儿等） |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
| 2 |
|
疾病(癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下) |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
| 1 |
|
治疗（透析、免疫抑制剂、激素、放疗、化疗） |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
| 1 |
|
无菌技术操作符合规范 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
| 1 |
|
器械清洗消毒流程 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
| 1 |
|
胃、肠镜检查时间 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
| 1 |
|
无痛胃、肠镜 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
| 1 |
|
胃镜、肠镜分区、分时段进行 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
| 1 |
|
中心静脉插管 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
| 1 |
|
泌尿道插管 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
| 1 |
|
医疗废物管理 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
| 1 |
|
职业防护 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
| 1 |
|
耐药菌定值或感染病人诊疗隔离措施 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
| 2 |
|
XX医院内镜室降低感染风险措施表（表三）
任 务 | 采取措施 | 负责人员、部门 |
降低医院感染发生率 |
1、建立健全医院感染管理体系，加强医院感染相关知识的教育； 2、重视实际工作中的易忽视的环节，定期监测插入性操作及侵袭性检查 3、重视医院环境保护，对于科室空气、紫外线灯、物体表面等都需要定期监测
| 院感科 护理部 内镜室负责人 |
规范执行手卫生 | 1、由院感小组负责手卫生管理； 2、培训、宣传手卫生相关知识及医院感染相关知识； 3、改善洗手设施，使用感应式水龙头，对皮肤刺激性小的洗手液、一次性擦手纸等洗手设备，每个洗手池粘贴“七步洗手法”“WHO手卫生5时刻”宣传画； 4、对手卫生规范实行专项考核； 5、每月进行手卫生依从性调查并反馈； 6、每季度进行手卫生监测并反馈； | 院感科 护理部 内镜室负责人 |
器械规范管理 | 1、严格遵守内镜使用管理制度； 2、对检查进行审核，使用应有记录 3、严格执行内镜清洗消毒灭菌标准操作规程 4、设专人专岗管理，及时和相关科室沟通 5、制定内镜使用质量追溯登记本 | 院感科 护理部 内镜室负责人 |
特殊病人使用医疗器械未按规范流程处理 | 1、认真学习《医疗机构消毒技术规范》，及行业标准 2、严格按照特殊污染器物的收集、处理流程进行规范操作 | 院感科 护理部 内镜室负责人 |
定期对灭菌质量进行监测 | 1、采用物理监测方法进行监测 2、发现问题及时查找原因，采取措施立即改进，以保证质量 | 院感科 护理部 内镜室负责人 |
XX医院内镜室医院感染风险评估监测计划表（表四）
目的 | 项目 | 执行措施 | 资料来源 | 资料收集者（院感质控小组成员） | 质控改进报告总结 |
重点环节监测 | 特殊污染医疗器械规范处理 | 严格按照特殊医疗器械的收集、流程规范操作处理 | 1、医疗机构消毒技术规范 2、行业标准 1、现场查看 |
| 1、实时报告 2、月监测、 分析 |
| 提高手卫生的依从性 | 督查手卫生规范执行 | 1、行业标准 2、现场查看 |
| 1、实时报告 2、月总结分析 |
| 外来医疗器械规范管理 | 严格遵守外来器械（植入物）管理制度；严格执行外来器械清洗消毒灭菌标准操作规程 | 1. 现场查看 2. 翻阅病历 3. 一级质控 |
| 1、实时报告 2、月总结季总结反馈 |
| 对清洗质量进行监测 | 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，有记录结果应符合WS310.22016--WS310.32016的要求认真执行并落实 | 1. 翻阅相关资料 2. 现场查看 3 . 一级质控 |
| 1、实时报告 2、月总结季总结分析 |
| 定期对灭菌质量进行监测 | 严格按照WS310.22016--WS310.32016的要求认真执行并落实 |
|
| 实时报告 2、月总结季总结反馈 |
XX医院内镜室医院感染风险防控要点（表五）
序号 | 要点 |
1 | 严格执行消毒剂监测制度 |
2 | 严格执行特殊污染医疗器械处理规范 |
3 | 定期对消毒灭菌质量进行监测 |
4 | 加强手卫生监测，提高手卫生的依从性和正确率 |
5 | 落实好科室医院感染一级质控职责 |
6 | 加强一次性无菌医疗物品和内镜的管理 |
7 | 加强医院感染管理的监测，开展全面监测 |
|
|
XX医院医院感染高危因素风险管理措施落实情况评价表（表六）
日期 | 目标完成情况 | 反馈 | 科室质控小组 自查签名 | 院感督查日期 及签名 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
——————————————————
为人类感控事业而奋斗——明誉医疗
