笔记 | 不灭菌不监测就使用？山西某医院白内障手术暴发7例院感（不良事件案例）发表时间：2024-11-22 09:03 内障手术，其中7例患者发生医院感染，出现头疼、眼睛疼、恶心等症状.事件发生后，山西省卫生厅高度重视，第一时间邀请眼科专家和医院感染专家赶赴该院，开展医疗救治和实地调查。7例患者眼内感染得到有效控制，其,6例病情明显好转,1例行眼内容物摘除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为铜绿假单胞菌。 事件发生后，临汾市委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实医院感染管理的相关制度。同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理,给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责医院感染工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。  事件原因: 医院感染管理组织机构不健全 该院没有按照《医院感染管理办法》的要求设置独立的医院感染管理科，医院感染管理工作隶属于护理部，医院感染管理人员配置不足。 手术器械消毒灭菌不规范,存在明显安全隐患 手术设备配置不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。 未实行手术室-供应室一体化管理，手术器械清洗消毒灭菌工作未归到供应室统一管理； 手术器械清洗、消毒处理流程不规范； 消毒灭菌效果监测制度不落实，用于手术器械灭菌的小型压力灭菌器未按规定做生物学监测，手术室管理的诸多环节存在安全隐患。 院感防控意识淡薄,防控知识欠缺 该院医院感染知识学习培训不落实，医护人员医院感染防控意识淡薄，知识掌握欠缺。特别是医院感染管理兼职人员及手术室等重点部门的管理人员医院感染知识缺乏，防控意识淡薄，责任心不强,管理松懈。 未及时排查安全隐患 医院感染管理部门未及时排查安全隐患，未能发现问题并及时整改。对医院感染疏于管理,导致诸多环节存在安全隐患。 预防对策 加强组织领导,明确管理责任 医疗机构应高度重视医院感染防控工作，加强组织领导,明确管理责任，建立医院感染管理责任制；各级卫生行政部门要认真落实监管职能，加强对辖区内医疗机构医院感染管理的监督检查，确保医疗质量和患者安全。 完善规章制度，落实工作措施 医疗机构必须严格执行《医院感染管理办法》《医院手术部(室)管理规范（试行）》及医院消毒供应中心管理、医院消毒隔离和医务人员手卫生等技术规范，完善规章制度，细化工作流程，制定防控措施，特别要加强手术室、消毒供应室等重点部门的医院感染防控工作，加强手术器械及其他侵入性诊疗器械的消毒灭菌工作，确保医院感染管理的各项规章制度和防控措施落到实处。 加强院感知识培训，落实培训制度，加强技术指导 卫生行政部门在重视对医疗机构监管的同时，要加强对医疗机构,特别是基层医疗机构医务人员的业务培训和技术指导。 一是要进一步落实岗位培训制度，把医院感染管理人员岗位培训与医院评审评价相结合,强化岗位培训，实现持证上岗，提升业务素质和技术水平； 二是要落实对医务人员的院内培训制度，提高医疗安全和院感防控意识； 三是要加强技术指导，坚持检查与指导相结合，加强对基层医院的帮带和指导工作。 开展自查自纠，排查安全隐患 卫生行政部门和医疗机构要对医院感染管理工作进行自查自纠，全面排查安全隐患，发现问题及时整改。对疏于管理、自查走过场、整改不及时、存在明显安全隐患的单位，应追究有关人员的责任。 参考文献  [2] 张淑敏．上海国际医院感染控制论坛：山西省卫生厅关于临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件及处理情况的通报．http://bbs.icchina.org.cn/thread-59066-1-1.html． 声明：内容来源于友谊感控之窗，原文来源《医院感染暴发案例原因分析及预防对策》之案例，仅供个人学习用，如有误或涉及版权问题请留言或联系，立即修正或删除。 —————————————————— 为人类感控事业而奋斗——明誉医疗 |
