院感质控 | 消毒供应质量控制指标（2024年版）

指标一、复用医疗器械集中管理率

定义：指已实现复用医疗器械集中管理的科室所占比例。

计算公式：

说明：

1. 集中管理指CSSD面积满足需求，重复使用的医疗器械、器具和物品回收至CSSD集中进行清洗、消毒或灭菌的管理方式；如院区分散、CSSD分别设置，或现有CSSD面积受限，已在手术室设置清洗消毒区域的医院等情况，其清洗、消毒或灭菌工作集中由CSSD统一管理，依据WS 310.1~WS 310.3进行规范处置的也属集中管理。

2. 不符合WS 507要求的软式内镜处置科室（含纤维支气管镜）及不符合WS 506要求的口腔器械处置科室，计入集中管理的科室数。

意义：反映医疗机构复用医疗器械由 CSSD 执行集中管理的程度。

定义：指本年度 CSSD 在岗人员通过参加院外培训并取得培训证书（或获得学分）的人数占本年度 CSSD 在岗人员总人数的比例。

计算公式：

说明：

1. 继续教育包括但不限于外出参加国家级、省级地市级卫生健康事业单位、特种设备作业机构、消毒供应质控中心（工作组）和行业学（协）会组织等举办的消毒供应专业相关技能培训，并获得学分证书或技术培训证书。

2. 继续教育人员类型包括护士和工人等。

3. 在岗人员是指医疗机构聘用或第三方劳务派遣公司（存在劳动关系）派遣且按规定正常上班的职工。休假时间超过半年及以上的人员不计算在内。

意义：反映CSSD在岗人员能够参加院外专业培训，提升专业学术能力的情况。

指标三、从业人员离职（岗）率

定义：以年度为单位，CSSD离职（岗）人数占本年度 CSSD 科室总人数的比例。

计算公式：

说明：

1. 离职人员指与医疗机构或第三方劳务派遣公司解除聘用（劳动关系）并离开原工作岗位的从业人员。

2. 离岗人员是指医疗机构内部调离CSSD的人员和离开消毒供应岗位工作时间在6个月及以上的职工。因公伤残疗养者孕产妇和正常退休人员不计入离职（岗）人数。

3. 离职与离岗人员需分别统计，人员类型包括护士与工人等,保洁人员无需统计。

意义：反映 CSSD 人力资源稳定性

指标四、设备设施定期维护/检测完成率

定义：CSSD设备设施实际维护/检测的次数与本年度应维护/检测总次数的比例。

计算公式：

说明：

1. 定期维护应遵循设备生产厂家的使用说明或指导手册，定期开展预防性维护与保养；定期检测由相关人员对设备设施的性能进行检测，并出具相应的检测记录或报告。

2. 定期维护/检测的主要设备设施包括清洗消毒器、医用热封机、灭菌器、生物监测阅读器等。

3. 定期维护与检测需分别统计。

意义：反映CSSD设备设施规范管理,保证安全运行的情况

说明：

1. 指采用半定量/定量检测方法对清洗后器械进行清洗效果检测，如采用蛋白质残留测试法、ATP生物荧光检测等相应操作方法及结果判断应遵循厂家说明书。同时通过目测（可采用带光源的放大镜）检查器械清洗质量，质量合格包括器表面及其关节、齿牙、管腔等无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。目测及定量检测结果均合格者判定为合格。

2. 每次检测从目测判定为合格的器械中抽取各类器械进行定量检测，至少应包含结构复杂、清洗难度高的器，如复杂管腔器械、硬式内镜操作钳、动力工具、骨科髓腔扩张器、眼科器械（超声乳化手柄）等，各类器械抽取1-2件。

意义：反映 CSSD 医疗器械清洗质量定期抽查结果。

指标六、植入物及外来医疗器械清洗消毒返还合格率

定义：使用后经 CSSD 清洗消毒处置合格，返还器供应商的植入物与外来医疗器械的包数，占同期返还植入物及外来医疗器械的总包数比例。

计算公式：

说明：使用后的植入物及外来医疗器械，应由CSSD统一清洗消毒合格后，方可交还器械供应商。

意义：反映CSSD植入物及外来医疗器械的规范化管理情况。

指标七、包装合格率

定义：定期抽查待灭菌物品包装合格包数占同期检查包装总包数的比例。

计算公式：

2. 包装方法包括闭合式包装、密封式包装及硬质容器包装，三种类型包装需分别统计。

3. 年手术量在2万台次以下的医疗机构，每种包装方法定期抽查3-5个待灭菌包；年手术量在2万到5万台次的医疗机构，抽查5-10个待灭菌包；年手术量在5万台次及以上的医疗机构，抽查 10-20个待灭菌包。

意义：反映待灭菌物品包装的规范程度。

指标八、过氧化氢（等离子体）灭菌效果监测合格率

定义：过氧化氢（等离子体）灭菌效果监测合格批次占同期同类型灭菌总批次的比例。

计算公式：

说明：

1. 灭菌效果监测包括物理监测、化学监测和生物监测，若其中任何一项监测提示灭菌不合格均视为这一批次灭菌失败。

2. 物理、化学、生物监测指标分别统计。其中化学监测只统计包内化学监测，包外化学监测不纳入统计范围。

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