消毒供应中心不良事件深度复盘与预防策略

某医院消毒供应室工作人员正在工作中，1号压力蒸汽灭菌器突然一声巨响，灭菌器门与机体分离，接着满屋被蒸汽笼罩，灭菌器门飞到墙上打了一个大洞，部分天花板与玻璃炸烂，器械与辅料炸得到处都是，灭菌器内车也被炸出，现场一片狼藉。

该消毒供应室建在四楼，与ICU病房相连，同时还与部分住院病房连接，巨响引来不少患者及家属围观。

事件分类：IV类事件（隐患事件），未发生不良事件；

事件定级：A级，环境或条件可能引发不良事件；

事件类型：本案例属于非预防性临床护理不良事件又称为临床意外事件。临床意外事件是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件，而且，通常伴有不良的患者结果。

1．压力蒸汽灭菌器自身没有设计安全阀。靠外围压力减压系统控制压力，减压系统发生故障造成压力超压，减压系统安全阀再未开启排气，造成灭菌器承受高压而爆炸。安全阀开启压力设置不合理。安全阀开启压力设定值应小于灭菌器的设计。

2．安全阀没有定期检测。发生锈蚀、堵塞，在超压时无法开启排气泄压。

3．压力蒸汽灭菌器控制系统不稳定或压力、温度传感器发生偏离，造成灭菌器长时间超压工作。

4．压力蒸汽灭菌器超年限使用。国产灭菌器使用年限8年；进口灭菌器国家没有明确规定，ISO/EN285行业标准要求灭菌器的最低使用要求为10年或者3万次。

1．做好善后处理，对在场工作人员进行心理辅导，消除恐惧情绪

2．对该事件进行深入调查，查找发生的原因和存在的隐患，尽快整改不符合要求的部分。

3．完善医院消毒灭菌的工作程序，定期进行安全检查，并进行培训。

1．做好压力容器使用前的准备工作。保证工作压力、温度等在正常运行的范围内，禁止超负荷运行。掌握正常停机和紧急停机的操作方法。

2．操作压力容器的工作人员必须经过培训，经相关的管理部门发证才能操作；无证的操作人员不能单独操作，只能在持证人员的陪同下方可操作。非相关的工作人员不得入内。

3．操作人员应每日对灭菌设备进行检查，发现设备运转异常，及时报告科室护士长，采取相应措施并做好记录。

4．设备日常维护保养要定人定责，职责分明，及时消除隐患。应制订设备保养计划，并督促维修人员完成，做好记录存档。

5．压力容器的安全附件（如安全阀、压力表等）的检查：应保持灵敏、准确，使用可靠状态。必须按规定进行定期检查和校准。没有按规定安装安全装置的容器不能使用，发现安全装置不灵时应及时检修或更换。容器上安全装置不得任意拆卸或封闭不用。

6．压力容器的维修，必须是专业并持有证件的人员方可维修。

7．停止使用的容器应做好设备的保养，使用前必须做好各项检查，合格后方能使用。