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2025病区医院感染管理制度

发表时间：2025-03-13 10:58
一、医院感染管理小组
1.每个病区要成立医院感染管理小组，根据医院感染管理要求制定本病区的医院感染管理制度和消毒隔离措施。
2.病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。
3.医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。
4.医院感染管理小组人员包括：科主任、护士长、感控医师和感控护士；而且人员分工明确，有效履责。
二、医院感染管理小组职责
1.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
2.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
3.配合医院感染管理科进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应每月对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并记录在本病区《医院感染管理质量持续改进记录》本上。
4.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。
5.负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。
6.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
三、病区工作人员要求
1.应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
2.应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施。
3.应遵循医院及本病区医院感染管理相关制度。
4.应开展本病区医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。
5.应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。
7.应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。
8.保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。
四、教育与培训
1.病区医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。
2.病区医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。
3.病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。
五、布局与设施
1.病区内病房（室）、治疗准备室、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。
2.治疗准备室、治疗室等应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。
3.多人房间的床间距应大于0.8m，床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。
六、医院感染监测与报告
1.病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法应符合要求。
2.按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施；根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。
3.怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理科，并配合调查，认真落实感染控制措施；如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当立即报告医务科、医院感染管理科及公共卫生科。
七、消毒相关监测
1.使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用；采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T 367的要求，每半年监测紫外线灯辐照强度。
2.怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。
八、标准预防措施
1.进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。
2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3.使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。
4.接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。
5.脏污织物和感染性织物分别放置，感染性织物使用橘红色感染性织物袋床旁密闭收集，禁止抖动及清点，由洗衣房工作人员密闭转运至洗衣房。
6.有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。
九、手卫生
1．应配备符合要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手图等。
2．清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。
3．病区医院感染管理小组每月对医务人员手卫生正确性和依从性的进行自查和监督检查，发现问题，及时改进，纳入病区《医院感染管理持续改进活动记录》。
十、清洁与消毒
1.应保持病区内还清整洁、干燥，卫生无死角。
2.应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求：
（1）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；
（2）接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；
（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；
（4）使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；
（5）一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。
3.重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应遵循规定进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。
4.湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。
5.治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。
十一、床单元的清洁与消毒
1.应进行每日清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。
2.床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。
3.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应每定期清洗与消毒；病床隔帘应每季度清洗与消毒，被污染时应及时更换、清洗与消毒。
4.多重耐药菌等感染性疾病患者使用的医用织物应按感染性医用织物处理。
十二、物体表面、空气、地面的清洁与消毒
1.物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。
2.清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，又轻度污染到中度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。
3.擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，严格执行一床一巾，一室一巾，用后集中清洗、消毒，干燥保存；多重耐药菌等传染性疾病患者的清洁用具应单独使用与处理。
4.应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒，消毒方法应遵循WS/T 368的相关要求。
十三、隔离
1.隔离措施应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。
2．隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间；隔离患者的物品应专人专用，每日清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。
3．接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。
十四、消毒物品与无菌物品管理

1.应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配，


2.抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h;启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时。


3.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开,使用时间不应超过24 h;干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。


4.碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，连续使用最长不应超过7d;对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂,配制后使用时间不应超过24h。


5.一次性医疗器械应一次性使用，禁止重复使用。


十五、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制应遵循有关标准的规定。
十六、抗菌药物的使用管理
1.应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行抗菌药物使用的管理。
2.住院患者治疗性抗菌药物使用前及感染患者应及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。
3.对于两种重点药物联用前应及时采集标本进行病原学送检。
十七、医疗废物及污水的管理
1．应做好医疗废物的分类，遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求，正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内。少量的药物性废物可放入感染性废物袋内，但应在标签上注明。
2.医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。封闭包装物或者容器的封口外贴专用标签，并填写好日期、科室、废物种类等信息。医疗废物的交接由护士与收集人员当面进行，如实填写《医疗废物交接登记本》。禁止将医疗废物堆放在地面，以免造成二次污染。做好交接登记并双签字，记录应保存3年。
3.隔离的（疑似）传染病患者或隔离的非传染病感染患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。
4.不应取出放入包装物或者容器内的医疗废物。应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生前述情形时，应按照医院的规定及时采取紧急处理措施。


内容来源：向阳而生


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