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高值精密器械被柜门夹弯，供应室处理不当致器械损坏分析、怎么处理⎥不良事件案例

发表时间：2025-03-18 13:52

一 案例回顾

1 发生经过
13:30消毒供应室工作人员将达·芬奇机器人手术器械放入去污区干燥箱进行干燥，关门时，感觉有异物感，立即开门查看，发现针持前端被夹弯，器械发生损坏。
2 处理过程
立刻汇报护士长，并与手术室联系，及时更换新针持，保障手术正常进程。
二 案例点评
消毒供应室护士对新进器械培训学习时，未注意精密或特殊器械需制定精细的处理流程，完善细节管理。
本案例中机器人手术器械柄长，尤其是四代达·芬奇机器人手术器械可长达64 cm，其长度超过常规清洗篮筐，如不使用订制篮筐，直接放入干燥箱，易发生受压和碰撞。
不良事件分级分类：III类无后果事件B级
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三 改进
使用专用篮筐、支架、保护套等加以保护，避免精密或特殊器械在清洗、消毒、干燥等过程中因滑落或震动导致的器械损坏。

由于达芬奇手术器械昂贵且数量有限，因此对清洗消毒灭菌及管理提出了更高要求。那么CSSD如何规范处理达芬奇器械呢？一起来看华西第二医院如何操作的吧～

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