一、标准修订说明

《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则公布实施以来,在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。近年来,国家和各省级相关数据收集平台日臻成熟,为进一步使用日常监测、客观指标、定量数据开展评审奠定了基础。为指导各地持续做好医院评审工作,保障医院评审工作要求与现行管理政策一致,充分发挥医院评审相关指标在推动医院加强日常管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，同时落实中办、国办印发的《整治形式主义为基层减负若干规定》精神，我委在2022年版评审标准及其实施细则基础上,补充更新了近两年来新出台的法律法规规章和政策文件要求，对部分通用术语和编码进行修订完善,优化调整了功能定位、床位规模、科室设置、科研要求、医防融合、舆情管理、行风建设等方面的内容和指标,取消了“现场检查”部分,切实减轻医院评审工作负担。各省级卫生健康行政部门可根据工作实际,在国家标准基础上制定本省实施细则，稳妥有序推进医院评审工作。

本标准共两个部分97节,232条指标。其中前置要求部分4节29条指标，主要为医院依法执业、落实功能定位和公益性要求、加强安全管理的情况;医疗服务能力与质量安全监测指标部分93节203条指标,包括资源配置与运行、医疗服务能力与医院质量安全、重点专业质量控制、单病种(术种)质量控制、重点医疗技术临床应用质量控制等日常监测指标。标准中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用我委发布的《疾病分类与代码国家临床版2.0(2022汇总版)》;手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《手术操作分类代码国家临床版3.0(2022汇总版)》。

二、标准使用说明

(一) 本标准适用于三级医院,二级医院可参照使用。三级公立医院原则上应当由省、市级政府举办。少数经济发展水平高、人口基数大的县,可以由县级政府或与地市级政府共同举办三级公立医院。三级医院应当坚持高标准建设,参照“十大功能定位”要求(十大功能定位:区域内群众危重症转诊会诊中心、突发事件紧急医学救援中心、帮扶基层医疗卫生机构的支持中心、医务人员进修培训首选中心、落实深化医改任务的改革中心、开展一二三级预防的防治结合中心、中西医并重的融合中心、以健康需求和应用为导向的科技创新中心、维护公益性和遵纪守法的示范中心、承担指令性任务的执行中心),落实好“大病不出省”的目标任务。

(二) 评审周期为4年。各省级卫生健康行政部门根据本标准制定本省实施细则，在评审工作中不得使用或变相使用“千分制”等过于细化、脱离实际的形式化评审方式。

(三) 医院在评审周期内不得发生违反前置要求的情形。发生一项及以上情形的,延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后,向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在前置要求所列情形,征询时间不少于7个工作日。

(四) 在符合前置要求的前提下,各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况,结合医院类别和医院实际开展工作情况,酌情确定纳入评审的指标范围,数据统计周期为全评审周期。具体参照以下原则执行:

1. 指标选择原则。一是纳入评审的指标数量原则上不低于本版标准的60%。应当包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度;26个重点专业质量控制指标和55个单病种(术种)质量控制指标，要尽可能纳入。二是提供国家医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医院,必须将相关国家医疗质量安全改进目标全部纳入;开展限制类医疗技术、人体器官捐献、获取和移植技术的医院，必须将“重点医疗技术临床应用”相关指标纳入。

2. 数据采信原则。一是行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值,当年不计入统计。二是按日、月、季获取的数据,采用均值计算当年的年度数据;按年度获取的数据,直接采用。三是需要将同一指标不同年份的多个数据合并时，按照以下规则采信:

(1) 规模类和配比类指标的中位数和最后一年的数据必须达标。

(2) 连续监测指标的数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的,采用中位数或平均数;数据趋势呈与管理目标方向相反的,采用最差的数据，

3. 符合程度判断原则。对规模类和配比类指标，按照“全或无”规则，比如“护床比”,达到标准认为符合,否则认为不符合;连续监测指标,按照“区间赋分兼顾持续改进”的原则,根据本地区基线情况确定是否符合。

(五) 各省级卫生健康行政部门可以根据工作实际,通过线上线下结合的方式,稳妥有序推进医院评审工作。评审结果判定为甲等的,评审条款符合比例不得低于90%;判定为乙等的,评审条款符合比例不得低于80%;判定为丙等的,评审条款符合比例不得低于 70%。

(六) 各省级卫生健康行政部门可以通过还原数据路径、多维度验证等适当方式，从数据生成、数据采集、数据治理、数据分析、数据报告等多个环节进行评审数据核查,聚焦数据真实性、准确性,坚持“可疑”数据优先原则，科学确定数据核查指标,兼顾章节和评审周期内各年份均衡性，核查条款数量比例不低于20%。评审采信的医院提供数据值与核查数据值差距在10%以上(含正负)、医院无法提供原始数据或被认定为虚假数据的均视为错误数据。错误数据条款占核查条款数量超过10%的，按照违反前置要求第三节第(五)条处理。

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