一、规章制度健全：内镜室消毒隔离措施、内镜清洗消毒操作规程、内镜监测制度等，内容符合本院实际工作。
二、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，必须具备内镜清洗消毒方面的知识，接受医院感染相关知识的培训，有培训证明或培训记录。
三、环境及设施要求
1.内镜清洗消毒室与诊疗室应分开设置。
2.不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，如不能分室者必须分时间段进行。
3.灭菌内镜的诊疗工作应在达到手术室标准的区域内进行，并按照手术室区的要求进行管理,裸式灭菌设备可放在诊疗区。
4.清洗消毒室应保持通风良好，如通风不良者应安装排风设备。
5.清洗消毒设施及物品齐全。
6.配备储镜柜或镜房，定时或定期清洁消毒。没有消毒设施的镜柜应每周清洁、消毒一次。
7.内镜及附件的数量应满足接诊患者及清洗消毒周转的需求。
8.内镜诊疗室应清洁整齐，通风良好；每日清洁环境，遇污染及时消毒处理。
9.使用内镜清洗消毒/灭菌机，应有卫生部颁发的卫生许可批件；省级食品药品监督局颁发的产品注册证；科室应留存附件，掌握产品的适用范围及注意事项。
四、内镜及附件必须达到一人一用一清洗、消毒或灭菌的原则。
五、按照内镜清洗消毒/灭菌的流程操作，清洗质量符合要求。消毒、灭菌选择正确，方法恰当。
六、根据消毒液使用说明书定期监测消毒液有效浓度；如发现浓度不足，应随时更换，不得添加。
七、职业防护要求
1．工作人员清洗消毒内镜时，应做好个人防护，穿戴相应的防护用品。
2．进行ERCP诊疗时，操作人员应穿防射线服、颈围等。
3．防护用品使用后应清洁、消毒，干燥保存。
八、做好内镜清洗消毒登记、项目齐全、内容真实。
九、医务人员每次进行诊疗操作前、后均应洗手或卫生手消毒，每治疗一位病人后必须更换手套。
十、诊疗室内无菌物品和一次性物品定位放置，有效期内使用，无菌用棉签开启有效时间为24h；碘酒、酒精瓶每周更换灭菌2次；止血带一人一用一消毒；氧气湿化瓶每日更换，使用无菌水；吸氧管或面罩一人一用一更换；浸泡灭菌后的内镜附件应储存于密闭无菌容器中，有效期不超过4h。
十一、每位病人诊疗后应更换枕套（巾），更换弯盘和治疗巾。
十二、医疗废物规范处置。
十三、监测
1.消毒液浓度监测：按照说明书要求定期监测消毒液有效浓度、每日监测含氯消毒液浓度并记录。
2.软式内镜生物学监测：每季度一次，细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌。
3.使用中的消毒液染菌量监测：用于附件灭菌，每月一次，无细菌生长；用于内镜消毒，每季度一次，消毒液染菌量≤100cfu/ml 并未检出致病菌。
