评审项目 | 分值 | 内容要求 | 现场检查或提问 |
一、科室质控制度健全；消毒供应工作管理纳入医疗质量管理；建筑 布局规范、流程合理（15分） | ① 5分 | ①查看制度：消毒隔离制度；质量管理制度；监测制度；设备管理制度；专业人员继续教育制度；职业安全防护制度；突发事件的应急预案；质量管理追溯制度；植入物与外来医疗器械管理及提前放行要求等。 | ① 缺一项扣1分；有制度未落实，扣1分；扣完为止。 |
② 3分 | ②查看院感科对科室的督导记录；查看科室质控内容，有内涵及体现持续改进。 | ② 一项不符合要求扣1分 ,扣完为止。 |
③ 5分 | ③对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，应釆取集中管理的方式（关注眼科、耳鼻喉科等门诊器械及手术室器械的管理）。 | ③ 一项不符合要求扣1分 ,扣完为止。 |
④ 2分 | ④区域划分合理，建筑布局符合环境卫生学及职业安全防护的要求。 | ④ 一项不符合要求扣1分 ,扣完为止。 |
二、设备设施合理配置（12分） | 每项3分 | ①配备机械清洗消毒设备、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、医用热封机、绝缘检测仪、水处理设备、干燥设备及相应清洗用品等满足工作要求。 | ① 一处不符合要求扣1分 ,扣完为止。 |
②在环氧乙烷、过氧化氢低温等离子及低温甲醛蒸汽灭菌的工作区域配置相 应环境有害气体浓度超标报警器或定期检测其浓度。 | ② 一处不符合要求扣1分 ,扣完为止。 |
③院外机构提供消毒灭菌服务的医院，应查验消毒服务机构的资质（包括医疗机构执业许可证或工商营业执照）；职责协议；物品交接及验收制度并落实。 | ③ 一处不完善扣1分，扣完为止。 |
④根据工作岗位的不同需求，佩戴符合要求的个人防护用品，去污区配置洗眼装置。 | ④ 一处不完善扣1分，扣完为止。 |
三、诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、干燥及灭菌符合规范要求（23分） | ①8分 | ①查看器械的清洗质量，器械表面及其关节、齿牙处无血渍、污渍、水垢和锈斑；湿包不应储存与发放。 | ① 抽看4个灭菌包，一处不符合要求扣1分，扣完为止。 |
②3分 | ②器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。 | ② 无报废流程或实例说明扣2分。 |
③8分 | ③不应使用自然干燥方法进行干燥，查看器械表面是否有水渍；手术器械应 摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装，盘、盆、碗等器皿与手术器械分开包装；精细器械、锐器等应采取保护措施。器械包、敷料包重量及体积符合要求；闭合式包装和密封式包装规范，开放式储槽不应用作无菌物品的最终灭菌包装材料；医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。 | ③ 一处不符合要求扣1分 ,扣完为止。 |
④4分 | ④包外应设有灭菌化学指示物，高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不必放置包外灭菌化学指示物。 | ④ 一处不符合要求扣1分 ,扣完为止。 |
四、无菌物品存放及发放符合要求（10分） | ① 5分 | ①无菌物品依据存放区域环境温度、湿度及包装材料的不同而制定的有效期符合规范要求。 | ① 一处不规范扣1分，扣完为止。 |
② 5分 | ②紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，提前放行的管理符合要求。 | ② 一处不符合要求扣1分 ,扣完为止。 |
五、消毒与灭菌效果监测的通用要求（15分） | ① 3分 | ①灭菌监测材料的卫生安全评价报告及有效期符合要求。 | ① 一处不规范扣1分，扣完为止。 |
② 6分 | ②每年对压力蒸汽灭菌器灭菌程序的温度、压力和时间进行检测，定期对压力表和安全阀进行检测。 | ② 一项未检测扣1分，扣完为止。 |
③ 3分 | ③封口机每年遵循生产厂家使用说明进行维护保养及检测。 | ③ 未按要求执行扣1分，扣完为止。 |
④ 3分 | ④低温灭菌器每年遵循生产厂家使用说明进行维护保养及检测。 | ④ 一处不符合要求扣1分 ,扣完为止。 |
六、淸洗、消毒质量的监测（15分） | ①5分 | ①每月抽检灭菌包内物品的清洗质量并记录监测结果。 | ① 未定期进行抽查扣1分 ,无记录扣1分，扣完为止。 |
②5分 | ②每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。 | ② 一项未检测扣1分，扣完为止。 |
③5分 | ③应每年检测清洗消毒器的温度、时间等主要性能参数。 | ③ 未按要求执行扣1分，扣完为止。 |
七、灭菌质量的监测（10分） | ① 3分 | ①查看科室在物理监测、化学监测和生物监测中发现问题的记录、原因分析及改进措施。 | ① 未定期进行监测并记录扣1分，无原因分析及改进扣1分，扣完为止。 |
② 2分 | ②植入物的灭菌应每批次进行生物监测。 | ② 未每批次检测扣1分，扣完为止。 |
③ 5分 | ③压力蒸汽灭菌的生物监测应至少每周监测一次；环氧乙烷灭菌每灭菌批次应进行生物监测；过氧化氢每天使用时应至少进行一次灭菌循环的生物监测，定期对过氧化氢有效浓度进行监测；甲醛蒸汽灭菌的生物监测应每周监测一次。 | ③ 一处不规范扣1分，扣完为止。 |
八、特殊患者诊疗器械、器具和物品的淸洗与消毒及交接流程和应急预案（6分） | 每项2分 | ①可复用诊疗器械、器具和物品，使用者应双层密闭包装并做好标识，由消毒供应中心集中单独回收处理。 | ①提问：一处回答不正确 扣1分，扣完为止。 |
②消毒供应中心对诊疗器械、器具和物品的处置流程和灭菌方法符合《医疗机构消毒技术规范》的要求。 | ②提问：一处回答不正确 扣1分，扣完为止。 |
③去污区工作人员接触疑似或确诊患者使用后的诊疗器械、器具和物品时，防护和着装符合要求。 | ③提问：一处回答不正确 扣1分，扣完为止。 |
